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26427 Esens

04971 92 700

info@zahnheimat.de

Sprechstunde

Montag – Donnerstag
8:00 – 19:30 Uhr
nur nach Vereinbarung

Freitag
8:00 – 18:00 Uhr
nur nach Vereinbarung

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Nordener Straße 21
26556 Westerholt

04975 84 84

westerholt@zahnheimat.de

Sprechstunde

gerade Kalenderwochen
10:00 – 18:00 Uhr
nur nach Vereinbarung

ungerade Kalenderwochen
8:00 – 16:00 Uhr
nur nach Vereinbarung

Anamnesebogen
Kieferorthopädie

Patientendaten

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum

Geburtsort

Anschrift

Versichertendaten (sofern diese von den Patientendaten abweichen)

Versicherter

geboren am

Anschrift

Bitte bei einer gesetzlichen Kasse angeben:

Name der Krankenkasse

Pflichtversichert

nein

Freiwillig versichert

nein

Haben Sie eine private Zusatzversicherung?

nein

Haben sie die Kostenerstattung gewählt?

nein

Bitte bei einer Privatversicherung angeben:

Beihilfe berechtigt?

nein

Telefon

Fax

Mobil

Telefon beruflich

E-Mail-Adresse

Beruf

Weitere Angaben

Arbeitgeber

Anschrift des Arbeitgebers

Ärtzliche Anamnese

Ist der/die Patient/in in ärztlicher Behandlung?

nein

Wenn ja, bei wem?

Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?

nein

Wenn ja, welche?

Wurden bisher Operationen durchgeführt?

nein

Wenn ja, welche?

Bestehen schwerwiegende Erkrankungen (z.B. Asthma, Diabetes, Rheuma)?

nein

Wenn ja, welche?

Bestehen Allergien?

nein

Wenn ja, welche?

Treten häufig Kopfschmerzen auf?

nein

Röntgen

Wurde der/die Patient/in in den letzten zwölf Monaten geröntgt?

nein

Wenn ja, wo?

Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?

nein

Zahnärztliche Anamnese

Zahnunterzahl / Zahnüberzahl bekannt?

nein

Zahnverlust / Beschädigung durch Unfall?

nein

Durchbruch des ersten Milchzahnes?

Durchbruch des ersten bleibenden Zahnes?

War der/die Patient/in schon einmal in kieferothopädischer Behandlung?

nein

Wenn ja, wo?

Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung?

nein

Hat ein Elternteil eine Zahn- bzw. Kieferfehlstellung?

nein

Beschwerden beim Kauen?

nein

Knirscht der/die Patient/in mit dem Zähnen?

nein

Knacken im Kiefergelenk?

nein

Liegen Sprachstörungen wie Stottern, Lispeln oder Näseln vor?

nein

Sind schon Zähne durch Karies verloren gegangen?

nein

Ist das Zahnfleisch oft gerötet, entzündet oder blutig (z.B. beim Zähneputzen)?

nein

Gewohnheiten

Schnuller?

nein

Lutschen?

nein

Lippenbeißen?

nein

Nägelkauen?

nein

Wird häufig geschnarcht oder durch den Mund geatmet?

nein

Putzt der/die Patient/in unaufgefordert täglich die Zähne?

nein

Spielt der/die Patient/in ein Instrument?

nein

Wenn ja, welches?

Anlass für die kieferorthopädische Behandlung

Überweisung erfolgte durch:

Wo hält sich der/die Patient/in tagsüber überwiegend auf?

Ist der/die Patient/in selbst an einer Gebissregulierung interessiert?

nein

Termine, die ich nicht einhalten kann, werde ich spätestens 24 Stunden vorher absagen, da ansonsten die durch mein Fernbleiben entstandenen Kosten in Rechnung gestellt werden können.

Wir benötigen Ihre elektronische Gesundheitskarte bei jedem Besuch in der Praxis. Liegt sie uns 14 Tage nach der Behandlung nicht vor, betrachten wird Sie als Privatpatient und Sie erhalten eine Rechnung. Unsere Patienten erhalten Ihre Rechnung über eine Abrechnungsstelle (BFS). Die Rechnung wird nach unseren Vorgaben erstellt.

Alle Angaben sind freiwillig, unterliegen dem Datenschutz und der ärztlichen Schweigepflicht. Ihre Daten werden in unserer praxisinternen Datenbank gespeichert und ohne Ihre Erlaubnis nicht an Dritte weitergegeben.

Ja, ich akzeptiere die Datenschutzerklärung und bin einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben, gespeichert und zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt werden.

Diese Zustimmung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Die bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitungen sind hiervon nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 S.2 DSGVO).

Diese Feld nicht ausfüllen!

Patienteninformation
und Formulare

Jede neue Patientin und jeder neue Patient ist ein weißes Blatt Papier für uns. Wir möchten die Behandlung optimal auf Ihre Bedürfnisse und auf Ihre zahnmedizinische Vorgeschichte anpassen – deshalb helfen Sie uns, wenn Sie vor Ihrem ersten Termin einen Anamnesebogen online ausfüllen. Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.